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您現時的工作行業是? 請選擇最主要的職業。（單選）
您的每月家庭總收入大約數目（包括薪金、生果金、照顧者津貼、傷殘津貼或綜援）。
這位長者有那項醫療狀況？（可多選）
到現時為止，您總共做了多少年「照顧者」這個角色？這裡所指的是需要您照顧的 65 歲或以上有醫療護理需要或有長期病患的長者。（可以是任何形式的照顧，包括金錢或情緒支援等等）
您現時有需要照顧多於一位 65 歲或以上而有醫療護理需要或有長期病患的長者嗎？
您總共需要照顧幾多位 65 歲或以上而有醫療護理需要或有長期病患的長者？
承上題，以每位長者計，您平均每日照顧他/他們的時數大約是多少？包括任何形式的照顧。
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